Coop Pronto Card
* Pflichtfelder
Personalien und Kontakt
Anrede
*
Herr
Frau
Nachname
*
Vorname
*
Namenszusatz
Adresse
*
PLZ
*
Ort
*
Land
*
Afghanistan
Ägypten
Aland
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikansiche Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Äquatorialguinea
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Äthiopien
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bonaire, Sint Eusatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungerninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Chile
Chile
China
Cookinseln
Curacao
Dänemark
Demoktraische Republik Kongo
Deutschland
Dominica
Dominikanische Rupublik
Dschibuti
Ecuador
El Salvador
Elfenbeinküste
Eritrea
Estland
Falklans-Inseln
Färöer-Inseln
Fidschi-Inseln
Finnland
Frankreich
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Fürstentum Liechtenstein
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Griechenland
Grönland
Grossbritannien
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macao
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshallinseln
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mazedonien
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen
Niger
Nigeria
Niue
Nordkorea
Nördliche Mariannen
Norfolkinsel
Norwegen
Oesterreich
Oman
Osttimor
Pakistan
Palästinensische Autonomiegebiete
Palau
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Republik Kongo
Réunion
Ruanda
Rumänien
Russland
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
São Tomé und Principe
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Servien und Montenegro
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Südafrika
Sudan
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Suriname
Svalbard und Jan Mayen
Swasiland
Syrien
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
USA
Usbekistan
Vanuatu
Vatikansstadt
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Weissrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Telefon Privat
*
Telefon Mobil
*
E-Mail
*
Adresse seit
*
Vorheriger Wohnsitz
Adresse
PLZ
Ort
Land
Afghanistan
Ägypten
Aland
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikansiche Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Äquatorialguinea
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Äthiopien
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bonaire, Sint Eusatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungerninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Chile
Chile
China
Cookinseln
Curacao
Dänemark
Demoktraische Republik Kongo
Deutschland
Dominica
Dominikanische Rupublik
Dschibuti
Ecuador
El Salvador
Elfenbeinküste
Eritrea
Estland
Falklans-Inseln
Färöer-Inseln
Fidschi-Inseln
Finnland
Frankreich
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Fürstentum Liechtenstein
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Griechenland
Grönland
Grossbritannien
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macao
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshallinseln
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mazedonien
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen
Niger
Nigeria
Niue
Nordkorea
Nördliche Mariannen
Norfolkinsel
Norwegen
Oesterreich
Oman
Osttimor
Pakistan
Palästinensische Autonomiegebiete
Palau
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Republik Kongo
Réunion
Ruanda
Rumänien
Russland
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
São Tomé und Principe
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Servien und Montenegro
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Südafrika
Sudan
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Suriname
Svalbard und Jan Mayen
Swasiland
Syrien
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
USA
Usbekistan
Vanuatu
Vatikansstadt
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Weissrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Geburtsdatum
*
Nationalität
*
Afghanistan
Ägypten
Aland
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikansiche Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Äquatorialguinea
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Äthiopien
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bonaire, Sint Eusatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungerninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Chile
Chile
China
Cookinseln
Curacao
Dänemark
Demoktraische Republik Kongo
Deutschland
Dominica
Dominikanische Rupublik
Dschibuti
Ecuador
El Salvador
Elfenbeinküste
Eritrea
Estland
Falklans-Inseln
Färöer-Inseln
Fidschi-Inseln
Finnland
Frankreich
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Fürstentum Liechtenstein
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Griechenland
Grönland
Grossbritannien
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macao
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshallinseln
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mazedonien
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen
Niger
Nigeria
Niue
Nordkorea
Nördliche Mariannen
Norfolkinsel
Norwegen
Oesterreich
Oman
Osttimor
Pakistan
Palästinensische Autonomiegebiete
Palau
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Republik Kongo
Réunion
Ruanda
Rumänien
Russland
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
São Tomé und Principe
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Servien und Montenegro
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Südafrika
Sudan
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Suriname
Svalbard und Jan Mayen
Swasiland
Syrien
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
USA
Usbekistan
Vanuatu
Vatikansstadt
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Weissrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Sprache (Korrespondenz)
*
Deutsch
Französisch
Italienisch
Aufenthaltsbewilligung
Typ der Bewilligung
A - Saisonnier
B - Jahresbewilligung
C - Niederlassungsbewilligung
D - Diplomat
F - Politischer Flüchtling
G - Grenzgänger
L - Beschränkt in CH
N - Asylbewerber
Angaben sind nicht zwingend, können aber zu einer Erhöhung der Kontolimite führen
Beruf
Position
Beschäftigungsverhältnis
Angestellt
Selbstständig
Pensioniert
In Ausbildung
Nicht Berufstätig
Seit
Arbeitgeber/in
Adresse
PLZ
Ort Arbeitgeber/in
Name Ehepartner/in
Vorname Ehepartner/in
Bestellinformationen
Zahlungsbedingungen
*
LSV Einzug
CH-DD Einzug
Netto laufender Monat
IBAN
*
Wunschlimite in CHF:
(über CHF 1500 wird individuell beurteilt)
Anzahl Karten (zusätzliche Karten müssen nachträglich bestellt werden)
*
1
2
3
4
5
Treibstoffbedarf pro Jahr in Liter
Karte 1
Prägezeile 1
Prägezeile 2
Prägezeile 3
4-stelliger PIN-Code nach Wunsch (ohne Angabe wird ein unveränderbarer Code zugeordnet)
Produktrestriktion
*
Treibstoffe, Schmiermittel
Diesel, Adblue, Schmiermittel
Ganzes Angebot
CO2-Kompensation fix auf der Karte hinterlegen
Karte 2
Prägezeile 1
Prägezeile 2
Prägezeile 3
4-stelliger PIN-Code nach Wunsch (ohne Angabe wird ein unveränderbarer Code zugeordnet)
Produktrestriktion
Treibstoffe, Schmiermittel
Diesel, Adblue, Schmiermittel
Ganzes Angebot
CO2-Kompensation fix auf der Karte hinterlegen
Karte 3
Prägezeile 1
Prägezeile 2
Prägezeile 3
4-stelliger PIN-Code nach Wunsch (ohne Angabe wird ein unveränderbarer Code zugeordnet)
Produktrestriktion
Treibstoffe, Schmiermittel
Diesel, Adblue, Schmiermittel
Ganzes Angebot
CO2-Kompensation fix auf der Karte hinterlegen
Karte 4
Prägezeile 1
Prägezeile 2
Prägezeile 3
4-stelliger PIN-Code nach Wunsch (ohne Angabe wird ein unveränderbarer Code zugeordnet)
Produktrestriktion
Treibstoffe, Schmiermittel
Diesel, Adblue, Schmiermittel
Ganzes Angebot
CO2-Kompensation fix auf der Karte hinterlegen
Karte 5
Prägezeile 1
Prägezeile 2
Prägezeile 3
4-stelliger PIN-Code nach Wunsch (ohne Angabe wird ein unveränderbarer Code zugeordnet)
Produktrestriktion
Treibstoffe, Schmiermittel
Diesel, Adblue, Schmiermittel
Ganzes Angebot
Antrag abschliessen
Ich habe die
AGB Coop Pronto Card
gelesen und stimme ihnen zu.
*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Ausstellung und Verwendung Coop Pronto Card verarbeitet werden dürfen.
*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zu weiteren Zwecken, wie der Zustellung von Mailings mit speziellen Angeboten durch Coop Pronto Card verwendet werden dürfen.
Nachname
*
Vorname
*
Ort
*
Datum
*
CO2-Kompensation fix auf der Karte hinterlegen