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Afrique Du Sud
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Antilles Néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
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Aruba
Australie
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Bahamas
Bahrein
Bangladesh
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Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bonaire, Sint Eusatius Et Saba
Bosnie-Herzegovine
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Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Cap-Vert
Chili
Chili
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Cité Du Vatican
Colombie
Comores
Corée Du Nord
Corée Du Sud
Côte D'Ivoire
Cuba
Curaçao
Danemark
Djibouti
Dominique
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée
Estonie
Ethiopie
France
Gabon
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Géorgie
Géorgie Du Sud Et Îles Sandwich Du Sud
Ghana
Gibraltar
Grande-Bretagne
Grèce
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane Française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Île Bouvet
Île Christmas
Ile De Man
Île Norfolk
Îles Caïmans
Îles Cook
Îles De Noix De Coco
Îles Falklans
Îles Féroé
Îles Fidji
Îles Heard Et Mcdonald
Îles Marshall
Îles Mineures Éloignées Des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques Et Caïques
Îles Vierges Américaines
Îles Vierges Britanniques
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweit
La Chine
La Croatie
La Finlande
La Hongrie
La Malaisie
La Norvège
La Roumanie
La Russie
La Suède
La Syrie
La Thaïlande
La Tunisie
La Turquie
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Le Brésil
Le Canada
Le Maroc
Le Portugal
L'Egypte
Lesotho
L'Espagne
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Liechtenstein
Lituanie
L'Ukraine
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Macao
Macédoine
Madagascar
Maillot
Malawi
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Mali
Malte
Marianne Du Nord
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldova
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Nouvelle Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie Française
Porto Rico
Principalité de Liechtenstein
Qatar
République Centrafricaine
République Démocratique Du Congo
République Dominicaine
République Du Congo
République Tchèque
Réunion
Rwanda
Sahara Occidental
Saint Pierre Et Miquelon
Saint-Barthélemy
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Kitts-Et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Vincent-Et-Les Grenadines
Samoa
Samoa Américaines
Sao Tomé Et Principe
Sénégal
Serbie
Servien Et Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan Du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Svalbard Et Jan Mayen
Swaziland
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Et Antarctiques Françaises
Territoire Britannique De L'Océan Indien
Territoires Palestiniens
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad Et Tobago
Turkménistan
Tuvalu
Uruguay
Usa
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis Et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
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Afrique Du Sud
Aland
Albanie
Algérie
Allemagne
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Angola
Anguilla
Antarctique
Antilles Néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbade
Belgie
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bonaire, Sint Eusatius Et Saba
Bosnie-Herzegovine
Botswana
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Cap-Vert
Chili
Chili
Chypre
Cité Du Vatican
Colombie
Comores
Corée Du Nord
Corée Du Sud
Côte D'Ivoire
Cuba
Curaçao
Danemark
Djibouti
Dominique
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée
Estonie
Ethiopie
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Géorgie Du Sud Et Îles Sandwich Du Sud
Ghana
Gibraltar
Grande-Bretagne
Grèce
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane Française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Île Bouvet
Île Christmas
Ile De Man
Île Norfolk
Îles Caïmans
Îles Cook
Îles De Noix De Coco
Îles Falklans
Îles Féroé
Îles Fidji
Îles Heard Et Mcdonald
Îles Marshall
Îles Mineures Éloignées Des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques Et Caïques
Îles Vierges Américaines
Îles Vierges Britanniques
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweit
La Chine
La Croatie
La Finlande
La Hongrie
La Malaisie
La Norvège
La Roumanie
La Russie
La Suède
La Syrie
La Thaïlande
La Tunisie
La Turquie
Laos
Le Brésil
Le Canada
Le Maroc
Le Portugal
L'Egypte
Lesotho
L'Espagne
Lettonie
Liban
Liberia
Liechtenstein
Lituanie
L'Ukraine
Luxembourg
Macao
Macédoine
Madagascar
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Malawi
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Mali
Malte
Marianne Du Nord
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldova
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Nouvelle Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie Française
Porto Rico
Principalité de Liechtenstein
Qatar
République Centrafricaine
République Démocratique Du Congo
République Dominicaine
République Du Congo
République Tchèque
Réunion
Rwanda
Sahara Occidental
Saint Pierre Et Miquelon
Saint-Barthélemy
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Kitts-Et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Vincent-Et-Les Grenadines
Samoa
Samoa Américaines
Sao Tomé Et Principe
Sénégal
Serbie
Servien Et Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan Du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Svalbard Et Jan Mayen
Swaziland
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Et Antarctiques Françaises
Territoire Britannique De L'Océan Indien
Territoires Palestiniens
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad Et Tobago
Turkménistan
Tuvalu
Uruguay
Usa
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis Et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Date de naissance
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Nationalité
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Guinée Équatoriale
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Îles Cook
Îles De Noix De Coco
Îles Falklans
Îles Féroé
Îles Fidji
Îles Heard Et Mcdonald
Îles Marshall
Îles Mineures Éloignées Des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
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Îles Vierges Américaines
Îles Vierges Britanniques
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Indonésie
Irak
Iran
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Israël
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La Croatie
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La Malaisie
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Niger
Nigéria
Niue
Nouvelle Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie Française
Porto Rico
Principalité de Liechtenstein
Qatar
République Centrafricaine
République Démocratique Du Congo
République Dominicaine
République Du Congo
République Tchèque
Réunion
Rwanda
Sahara Occidental
Saint Pierre Et Miquelon
Saint-Barthélemy
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Kitts-Et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Vincent-Et-Les Grenadines
Samoa
Samoa Américaines
Sao Tomé Et Principe
Sénégal
Serbie
Servien Et Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan Du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Svalbard Et Jan Mayen
Swaziland
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Et Antarctiques Françaises
Territoire Britannique De L'Océan Indien
Territoires Palestiniens
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad Et Tobago
Turkménistan
Tuvalu
Uruguay
Usa
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis Et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Correspondance en
*
Allemand
Français
Italien
Permis de séjour
Type du permis de séjour
A - Saisonnier
B - permis annuel
C - permis de séjour
D - Diplomate
F - Réfugié politique
G - Travailleurs frontaliers
L - Restreint en CH
N - Demandeur d'asile
Les informations dans cette zone ne sont pas obligatoires, mais peuvent entraîner une élévation de la limite du compte.
Profession
Position
Relation de travail
Employé
Indépendant/e
À la retraite
En formation
Sans activité professionnelle
Depuis
Employeur
Adresse
CP
Localité
Nom du conjoint
Prénom du conjoint
Les informations de commande
Conditions de paiement
*
Collection LSV
CH-DD Collection
Net à la fin du mois
IBAN
*
Limite de compte désirée en CHF:
(plus de CHF 1500 sont évalués individuellement)
Nombre de cartes sur la même facture (des cartes supplémentaires doivent être commandées ultérieurement)
*
1
2
3
4
5
Volume annuel de carburant env. en litres
Carte 1
Ligne gaufrée 1
Ligne gaufrée 2
Ligne gaufrée 3
Code NIP à 4 chiffres à choix (sans indication, un code non modifiable sera attribué)
Restriction sur les produits
*
Carburants, lubrifiants, recharge et lavage
Diesel, adblue, lubrifiants
Tous les produits (y compris electricité + lavage)
Déposer la compensation de CO2 sur la carte
Carte 2
Ligne gaufrée 1
Ligne gaufrée 2
Ligne gaufrée 3
Code NIP à 4 chiffres à choix (sans indication, un code non modifiable sera attribué)
Restriction sur les produits
Carburants, lubrifiants, recharge et lavage
Diesel, adblue, lubrifiants
Tous les produits (y compris electricité + lavage)
Déposer la compensation de CO2 sur la carte
Carte 3
Ligne gaufrée 1
Ligne gaufrée 2
Ligne gaufrée 3
Code NIP à 4 chiffres à choix (sans indication, un code non modifiable sera attribué)
Restriction sur les produits
Carburants, lubrifiants, recharge et lavage
Diesel, adblue, lubrifiants
Tous les produits (y compris electricité + lavage)
Déposer la compensation de CO2 sur la carte
Carte 4
Ligne gaufrée 1
Ligne gaufrée 2
Ligne gaufrée 3
Code NIP à 4 chiffres à choix (sans indication, un code non modifiable sera attribué)
Restriction sur les produits
Carburants, lubrifiants, recharge et lavage
Diesel, adblue, lubrifiants
Tous les produits (y compris electricité + lavage)
Déposer la compensation de CO2 sur la carte
Carte 5
Ligne gaufrée 1
Ligne gaufrée 2
Ligne gaufrée 3
Code NIP à 4 chiffres à choix (sans indication, un code non modifiable sera attribué)
Restriction sur les produits
Carburants, lubrifiants, recharge et lavage
Diesel, adblue, lubrifiants
Tous les produits (y compris electricité + lavage)
Conclure la demande
J' ai lu les
CGU de Coop Pronto Card
et je les accepte.
*
J'accepte que mes données soient traitées dans le but d'émettre et d'utiliser la Coop Pronto Card.
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Prénom
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Localité
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Date
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Déposer la compensation de CO2 sur la carte